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민원서식

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최근수정일 2019.11.26
민원안내 > 민원사무편람 > 민원사무편람/서식 상세보기 - 민원명, 담당부서, 담당자, 연락처, 연락처2, 접수처, 처리기간, 신청방법, 수수료, 민원분야, 사무내용, 처리절차, 심사기준, 구비서류, 관련법제도, 서식다운로드, 민원24홈페이지 제공
민원명 의료급여 요양비 지급 신청
담당부서 생활보장과
담당자 생활보장과
연락처 033-737-2668
연락처2
접수처 원주시청 생활보장과
처리기간 15일(13일)
신청방법 방문, 우편을 통해 원본 제출
수수료 없음
민원분야 의료급여사업
사무내용 -. 의료급여 수급자가 의료급여 요양비를 지출한 후 요양비 지급을 청구하는 민원사무입니다.
-. 지원 요양비
: 질병‧부상‧출산 요양비, 자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비, 당뇨병 소모성 재료, 자가도뇨 소모성 재료, 산소치료, 인공호흡기 대여서비스, 기침유발기 치료, 양압기 치료
처리절차
심사기준
구비서류 ■ 자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비
- 요양비 지급청구서(출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)(시행규칙 별지 제12호 서식, 서식22) 1부
- 의사의 처방전 1부
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부

■ 당뇨병 소모성 재료
- 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)(시행규칙 별지 제12호의5 서식, 서식 25) 1부
- 당뇨 소모성 재료 처방전(시행규칙 별지 제12호의5 서식, 서식26) 1부
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부

■ 자가도뇨 소모성 재료
- 요양비 지급청구서(출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)(시행규칙 별지 제12호 서식, 서식 22) 1부
- 자가도뇨 소모성 재료 처방전(요양비의 의료급여 기준 및 방법 별지1호 서식, 서식28) 1부
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부

■ 산소치료
- 요양비 지급청구서(산소치료)(시행규칙 별지 제12호의3 서식, 서식 23) 1부
- 의사의 산소치료 처방전(시행규칙 별지 제12호의3 서식, 서식 24) 1부
- 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류(표준계약서) 1부
※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 적혀 있어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출
(동일업체를 계속 이용하는 한 표준계약서 연장 불필요)
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부

■ 인공호흡기 대여서비스
- 요양비 지급청구서(인공호흡기·기침유발기)(시행규칙 별지 제12호의6 서식, 서식 27) 1부
- 인공호흡기 처방전(검사결과지 또는 의사소견서 첨부)(요양비의 의료급여 기준 및 방법 별지 제2호 서식, 서식29) 1부
- 공단에 등록된 업소에서 인공호흡기 치료 서비스를 제공받았음을 증명할 수 있는 서류(표준계약서) 1부
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부

■ 기침유발기 치료
- 요양비 지급청구서(인공호흡기·기침유발기)(시행규칙 별지 제12호의6 서식, 서식 27) 1부
- 기침유발기 처방전(검사결과지 또는 의사소견서 첨부)(요양비의 의료급여 기준 및 방법 별지 제3호서식, 서식30) 1부
- 공단에 등록된 업소에서 인공호흡기 치료 서비스를 제공받았음을 증명할 수 있는 서류(표준계약서) 1부
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부

■ 양압기 치료
- 요양비 지급청구서(양압기)(시행규칙 별지 제12호의7 서식, 서식 28) 1부
- 양압기 처방전(요양비의 의료급여 기준 및 방법 별지 제4호서식) 1부
- 공단에 등록된 업소에서 양압기 치료 서비스를 제공받았음을 증명할 수 있는 서류(표준계약서) 1부
- 세금계산서(세금계산서 대신 "현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)"&거래명세서 가능) 1부
관련법제도 -. 의료급여법 제12조(요양비), 동법 시행규칙 제24조(요양비)
-. 요양비 의료급여기준 및 방법 제4조~제8조
-. 요양비의 보험급여 기준 및 방법
서식다운로드
  • hwp파일첨부[별지 제12호서식] 요양비 지급청구서 (출산비¸ 복막투석¸ 자가도뇨¸ 기타).hwp [별지 제12호서식] 요양비 지급청구서 (출산비¸ 복막투석¸ 자가도뇨¸ 기타).hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 제12호의4서식] 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료).hwp [별지 제12호의4서식] 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료).hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 제12호의2서식] 요양비 지급청구서(산소치료).hwp [별지 제12호의2서식] 요양비 지급청구서(산소치료).hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 제12호의6서식] 요양비 지급청구서(인공호흡기¸ 기침유발기).hwp [별지 제12호의6서식] 요양비 지급청구서(인공호흡기¸ 기침유발기).hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 제12호의7서식] 요양비 지급청구서(양압기).hwp [별지 제12호의7서식] 요양비 지급청구서(양압기).hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 7] 당뇨병환자 소모성 재료 처방전.hwp [별지 7] 당뇨병환자 소모성 재료 처방전.hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 6] 산소치료처방전.hwp [별지 6] 산소치료처방전.hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 2] 의료급여 인공호흡기 처방전.hwp [별지 2] 의료급여 인공호흡기 처방전.hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 3] 의료급여 기침유발기 처방전.hwp [별지 3] 의료급여 기침유발기 처방전.hwp 파일 미리보기
  • hwp파일첨부[별지 4] 의료급여 양압기 처방전.hwp [별지 4] 의료급여 양압기 처방전.hwp 파일 미리보기
  • 민원24홈페이지

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    • 담당부서생활보장과
    • 담당자최진아
    • 문의전화033-737-2662

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