기록물 기증 신청서
접수번호	2020-		접수자
신청자	성명
	주소
	소유자와의 관계		연락처
소유자	성명		연락처
	주소
기록물명
생산연도	정확하지 않을 경우 추정시기		수량
기록물 유형	□ 문서 □시청각 □ 박물 □기타
기록물 설명	기록물관련 소장경위(생산자, 주요인물 등)에 대해 간략히 설명
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 수집‧이용 목적 : 기록물 기증신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료수집 2. 수집 항목 : 성명, 주소, 연락처 3. 보유 및 이용기간 : 준영구(기증자 정보관리를 위해 보유) 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 미동의시 신청 서비스를 제공받지 못할 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
․ 기록물은 기증을 전제로 함 ․ 기록물의 전시 및 홍보에 사용하는 것을 허락함
위 기록물을 원주시에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

기록물 유형  * 문 서 : 공문서, 보고서, 편지, 일기, 메모, 수첩, 팸플릿, 포스터, 간행물 등

* 시청각 : 사진, 앨범, 음성기록, 영상기록, 필름 등(사본제작 후 반환가능)

* 박 물 : 액자, 훈장, 그림, 기념품 등

[첨부] 기록물 목록

연번	기록물명	생산연도	유형	수량	기록물설명	비고